意見・要望などの受付書

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ご意見や要望、またご不明な点がありましたら遠慮なくお寄せ下さい。

Ｑ 1	ご相談者氏名
Ｑ 2	ふりがな
Ｑ 3	利用者との関係	母親 父親 その他
Ｑ 4	３の設問で「その他」の場合はこちらに記入してください
Ｑ 5	ご住所
Ｑ 6	電話番号
Ｑ 7	今回の意見や要望等の内容を次の分類で選んで下さい	職員の対応 怪我・病気 保健衛生 給食 園行事 通常保育 特別保育 施設設備 その他
Ｑ 8	今回の意見や要望等の発生日 （分かる範囲で結構です）
Ｑ 9	意見や要望等の内容
Ｑ 10	相談経緯をお書き下さい
Ｑ 11	相談者の希望をお書き下さい
Ｑ 12	意見や要望等の原因をお書き下さい
Ｑ 13	この相談を第三者委員へ報告してよろしいでしょうか？	良い 断る
Ｑ 14	上記質問で良いとお答えになった方は 話し合いの第三者委員の助言や立会いを必要としますか？	必要だ 必要ではない

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